Consulenza On-line


Studio Dott.ssa Ilardi


Modulo per richiesta Consulenza Online (seleziona il tipo di consulenza che desideri):
Psicologica
Naturopatia ( intolleranze o fiori di bach )

compilare completamente e con esattezza
( i campi contrassegnati con * sono obbligatori )


Indirizzo email del richiedente *

l'indirizzo sarà utilizzato esclusivamente per le comunicazioni con il Fruitore del servizio: concordare appuntamento e per l'invio della fattura

Telefono *

Sarà utilizzato per risolvere eventuali problemi tecnici

Contatto Personale Skype *

Verrà utilizzato per l'espletamento della Consulenza

Nome e Cognome *

Necessari per la fatturazione - L'inserimento di dati falsi implica da parte del Richiedente la consapevolezza e l'assunzione delle proprie responsabilità in vista delle eventuali conseguenze legali

Codice Fiscale *

Necessari per la fatturazione - L'inserimento di dati falsi implica da parte del Richiedente la consapevolezza e l'assunzione delle proprie responsabilità in vista delle eventuali conseguenze legali

Indirizzo di Residenza *

Necessari per la fatturazione - L'inserimento di dati falsi implica da parte del Richiedente la consapevolezza e l'assunzione delle proprie responsabilità in vista delle eventuali conseguenze legali

Preferenza della consulenza *

Modalità di Versamento dell'Onorario *

Il versamento andrà effettuato solo se la dottoressa Ilardi potrà accogliere la richiesta di Consulenza Online
Bonifico Bancario
Ricarica Postepay
Paypal
Coupon Groupon



Dati Groupon

Inserisci Codice di sicurezza Groupon *

Necessari per la fatturazione - L'inserimento di dati falsi implica da parte del Richiedente la consapevolezza e l'assunzione delle proprie responsabilità in vista delle eventuali conseguenze legali

Inserisci copia del Coupon *





NOTA INFORMATIVA sulla Richiesta di CONSULENZA PSICOLOGICA ONLINE conforme alla vigente legge sulla privacy. Prima di accettare leggi attentamente, Clicca qui*

La nota informativa è facilmente consultabile all'indirizzo: Clicca qui
Ho letto e ho accettato i contenuti della nota informativa

INVIANDO QUESTO MODULO IL RICHIEDENTE, E' CONSAPEVOLE DELLA NORMATIVA VIGENTE, CONFERISCE AL DOTT.SSA ILARDI IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI SUOI DATI ED ACCETTA DI RICHIEDERE E SE POSSIBILE INTRAPRENDERE LA CONSULENZA PSICOLOGICA ONLINE, SU CUI E' STATO DEBITAMENTE INFORMATO. *


Accetto ed autorizzo il Dott.ssa Ilardi all'utilizzo dei miei dati personali in merito alla normativa nazionale vigente.





Note

Accetto i termini della privacy*


Consulenza On-line

Consulenza aziendale

Consulenza individuale

Consulenza familiare


contatore accessi web